淺談“黑匣子思維”

2005年3月29日,37歲的伊萊恩要進醫院了。她患鼻竇疾病已經有幾年,今天要去動手術徹底治愈。這種手術醫院已經進行過很多次,從來沒有出過問題,主刀醫生有三十多年的經驗,麻醉師也有十六年的經驗??雌饋?,一切都應當會很順利。


手術開始,麻醉順利進行。伊萊恩進行麻醉之后,身體的許多機能會停止運作,為保證呼吸不停頓,醫生需要把一個設備從病人口中插入,固定在呼吸道上方,這樣氧氣就可以直抵肺部。


可是這一次,主刀醫生發現,伊萊恩的下頜肌肉太緊張,設備塞不進她的嘴里。在嘗試了幾分鐘無果之后,醫生換了個辦法,給病人注射松弛劑,于是嘴松開了。不幸的是,伊萊恩的軟腭擋住了呼吸道,醫生完全看不到呼吸道在哪。


因為一直不能輸送氧氣,伊萊恩的血氧飽和度已經降低到了40%,通常來說,這個值低于90%就很危險了。40%,已經是儀器能夠測量的最低值。情況危險,于是另一位麻醉師也來幫忙了?,F在,一共有一名醫生、兩名麻醉師,外加三名護士。


不過,醫生們仍然沒法把氧氣輸送設備插進伊萊恩的呼吸道。事關緊急,按照規定,此時應當采用氣管切開手術救命,于是一名護士飛快地拿來了設備,并向醫生建議應當進行氣管切開。


但是,醫生們似乎沒有聽見護士的建議,他們仍然執著地嘗試,一次又一次把設備插到病人的呼吸道中…… 


最終,醫生們成功了,血氧飽和度也恢復到90%。然而為時已晚,大腦和機體的嚴重損傷已經造成。伊萊恩在重鎮監護病房躺了13天之后,遺憾地離開了人世。


故事到此告一段落。美國沒有那么緊張的醫患關系,也沒有醫鬧,所以醫生很迅速也很直接地告訴了伊萊恩的丈夫馬丁,表達了遺憾:對不起,麻醉過程中出現了一些意外。發生這樣的事情,我們無能為力。我們已經盡力了,非常抱歉。


看起來,雖然有遺憾,也不會以鬧劇結束。大家應當互相信任,互相體諒。


然而這次,醫生們遇到的情況不一樣。伊萊恩的丈夫馬丁是一名飛行員,身為飛行員,他非常清楚航空業是如何對待事故,保證安全的。對于妻子的逝世,他沒有憤怒,因為他充分相信醫生的經驗。但是出于飛行員的職業習慣,他忍不住想要知道,到底問題出在什么地方。


馬丁找到了重癥監護室的負責人,希望還原事情的來龍去脈,找出到底有哪些問題,這些問題該如何改進。為了讓對方放心,他還介紹了航空業的普遍做法??上?,他得到的答復是:對不起,我們醫療衛生行業不是這么做事的。如果你執意要調查,可以去法院起訴。


馬丁覺得無法理解。在他所在的行業,2014年以來,每100萬次飛行的事故率僅有0.23,創下歷史新低。而對于國際航空運輸協會成員公司來說,這個數字更是低到了0.12。也就是說,每飛行830萬次,才會出現一次事故。這背后當然有航空業時刻緊繃的神經,更重要的是,航空業堅持對事故和潛在事故進行細致周密的復盤,勇于曝光事故,習慣對問題深挖,甚至對尚未造成事故的隱患,也要曝光和深挖。


相比之下,醫療行業的事故率要高得多。據美國《患者安全季刊》統計,每年死于可預防傷害的患者多達40萬人——相當于每24小時就有兩架波音747墜毀。即便如此,無論在哪個國家,對于醫療事故的調查仍然困難重重。醫生們總是覺得:被調查表達的是不信任、不尊重。


幾周以前我在文章里提到了《黑匣子思維》,這本書開篇就講了上面的故事,凸顯出不同行業對事故的不同態度和處理方式。航空業的處理方式,作者稱為“黑匣子思維”?;蛘邠Q種說法,就是“形成閉環”:對事故和潛在事故進行細致的分析,不斷找到可以改進的點,加以完善,確認問題得到解決,各項指標變化如預期。


在平常人看來,面對事故時,“黑匣子思維”當然要更好。那么這么簡單的道理,為什么在航空領域可以落地,在醫療行業施行起來卻困難重重呢?


我相信,并不是醫療衛生行業的每一個人,都排斥事后進行詳細周密調查的。我也相信,不是航空業的每一個人,都樂于坦然接收調查,進行詳細分析的。許多人是身不由己,被習俗、慣例“裹挾”著這么做的??磥?,真正重要的是建立這樣的習慣和共識。


那么,在其他行業培養這樣的習慣容易嗎,比如IT行業?可以想見,很不容易。


我曾經嘗試在一些的軟件開發團隊里推行這種“勇于曝光自我問題,勇于剖析其他人問題”的工作習慣。雖然之前設想過可能有阻力,但是無論如何,程序員的接受難度應當比醫生小吧,畢竟程序員處理的不是“人命關天”的事情,“系統”也比病人更容易背鍋。


結果,遇到的阻力遠遠超出我的想象。盡管再三重申不追究責任,只做客觀探討,結果仍然很不樂觀——當事人默不作聲,其他人顧慮重重,會場只??帐幨幍募灏?。唯一“敢于”發言的反而是新人。不過,除非新人有足夠的技術素養,講的話讓人挑不出毛病,否則很容易被不友好的反問和質問給嚇到,下次也不敢作聲了。


說句題外話,如果你“有幸”一直身在大廠,或者在技術氛圍很不錯的環境里,估計不會遇到這種困難。但是在“大廠”和“小而美團隊”之外,還有大量的團隊都存在這樣的問題。


這引起了我的好奇,航空業是如何實現黑匣子思維的?航空事故是如何調查的,我一直沒看到詳細的資料。不過,最近我在一部關于航天的紀錄片里看到了有趣的細節。雖然航空和航天不是同一回事,“黑匣子思維”卻是可以借鑒的。


這部紀錄片是2008年的When We Left Earth,講述的NASA(美國宇航局)成立50周年來對太空持續不斷的探索。其中有一集,花了不少篇幅講解1986年“挑戰者”號航天飛機的事故。今天許多人大概都知道,1986年1月28日,“挑戰者”號航天飛機在升空73秒之后爆炸,是航天史上的一大悲劇。


在紀錄片中我看到,“挑戰者”號航天飛機爆炸之后,地面指揮中心立刻對所有現場人員發出了這樣的指令。



站立者為時任美國宇航局局長(NASA Director)Gene Kranz,之前在多次航天任務中擔任飛行總指揮(Flight Director)。


原來,即便是極為在乎降低事故率的航天領域,“黑匣子思維”也不是完全靠自覺進行的,明確的指令、嚴格的規范,都是不可或缺的。在航天飛機爆炸這么大的事故面前,沒有面面相覷或者亂成一團,而是第一時間下達明確指令,這明顯不是“靈機一動”能做到的。


NASA做得還不只這些,為了確定事故的原因,碎片搜索的范圍達到了1600平方千米,最深處是在370米深的海底。整個搜索過程持續三個多月,直到判斷基本可以定位問題的根源,碎片搜索行動才告結束。


看到這里,我想起自己經歷過不少IT系統的災難,它們的嚴重程度當然趕不上“挑戰者”號失事,處理過程卻沒有NASA的規范:IT災難更多仍然靠高手來力挽狂瀾,現場數據的保存并沒有明確的要求,事后的分析和還原工作,也因為證據不足或者成本太高無疾而終。最終,或許有一個形式上的結論,卻不是“根本原因”。


NASA做得這么好,是不是應當稱為學習的榜樣?非也,根據調查結論,NASA仍然受到大量的批評。


事后美國成立了總統調查委員會,主席是前國務卿威廉·羅杰斯(所以也稱為“羅杰斯調查委員會”),成員還有宇航員尼爾·阿姆斯特朗(第一個登上月球的人)、物理學家里查德·費曼(大名人)等等??梢哉f,沒有讓NASA自行調查,而是包含了那么多“局外人”的潛臺詞之一就是:信不過。


經過幾個月的調查,調查委員會不但指出了技術原因是發射時溫度太低導致密封圈失效,還進一步挖出了宇航局工作文化中的問題:與供應商溝通不夠,決策流程有重大缺陷…… 費曼并且非常直白地指出:要想在技術上獲得成功,必須把事實放在公關之上,因為大自然是不可欺騙的。美國總統里根更是直接下令,宇航局必須在三十天內落實全部整改措施。


這種“打破砂鍋問到底”的追尋,最終取得了什么結果?32個月之后,宇航局才進行了下一次航天飛機發射,檢查更嚴格,后續發射的頻率更低,花里胡哨的任務也沒有了——要知道,正是之前持續發射成功導致了盲目的樂觀情緒,“挑戰者”號搭載女中學教師的一部分考慮正是吸引公眾的注意力。結果,之后的航天飛機任務確實沒有再出現事故。


然而,17年后悲劇再一次發生,“哥倫比亞”號航天飛機在返航時解體?!案鐐惐葋啞碧柺鹿实恼{查委員會毫不客氣地指出:“NASA未能從挑戰者的事故中學到足夠多的教訓,特別是未能真正的設立獨立作業的安全監督小組”,“NASA對羅杰斯委員會的回應并沒有達到委員會的初衷”?!霸斐蓪μ魬鹫咛?span class="text-remarks" label="備注" style="box-sizing:border-box;color:#999999;line-height:30px;">(事故)負有責任的制度失效原因并未消除”。


這個故事說明了什么?在我看來,它說明了:即便對于有開放精神的行業和團隊,“黑匣子思維”的建立和維持也不是件容易的事情,時常需要借助外力來刺激,否則就容易退化。


前段時間我和一位做開發的朋友聊天,他講了個很有意思的故事。他供職于一家以溫暖、人性化的文化著稱的大廠,大家都很認同自己公司的企業文化。前不久,公司從某講究“狼性”的公司引進了一名技術人才,這名新同事說話做事都不太講究,與公司文化不太合拍,不過大家也還能忍。更麻煩的是,新同事的“狼性”十足,遇到問題根本不顧及面子,也不怕得罪人,“挖地三尺”也要把根源找出來。

一開始,大家都特別不適應這種方式。無可否認,大家的職業素養本來就很高,但也要顧忌同事關系和團隊配合,所以許多問題和故障的分析“適可而止”了。新同事來了之后,就再沒有發生過“適可而止”的事情,牽連出來的變量、挖出來的關系鏈條都比之前大大增加。大家表面上不說,內心都相當不屑,認為是小題大做。


再過一段時間,神奇的變化出現了。以前認為過于復雜的問題,現在逐漸有了分析的思路;以前認為太過困難的問題,現在發現不那么困難了…… 這時候,大家才終于意識到,原來挖得深一點,問得緊一些,是真正能看到好處的。


聽到這個故事的事后,我想到了兩點:


第一,許多人反感“狼性”,其實適當的“狼性”是需要的,但這種“狼性”應當是對事深挖三尺,而不是對人窮追猛打;


第二,許多團隊即便已經“足夠優秀”,只要能夠容忍“對事不對人”的狼性,面對問題勇于曝光、敢于深挖——尤其是面對新鮮血液時——仍然是能挖掘潛力,取得更大成績的。


如果團隊還沒有那么多“黑匣子思維”,又沒有引入合適的新鮮血液?如何建立“黑匣子思維”的意識和習慣?我覺得,多提問題是個好辦法。


以前我寫過《豐田生產方式的啟發》,其中沒有提的一點是,豐田生產方式要求“遇到故障一定要問五個為什么”。比如車門出現了某種缺陷,提問方式大概是這樣的:


為什么車門出現這種缺陷?因為螺絲沒有擰緊。為什么螺絲沒有擰緊?因為工人不敢用太大的力氣。為什么工人沒有用太大的力氣?因為沒有扭力扳手,力度沒有明確指示。為什么沒有扭力扳手?因為五個人只配備了兩把扭力扳手,沒有機會使用。為什么五個人只配備兩把?因為扭力扳手很貴,生產部門不知道會出現這種故障,從節省成本的角度考慮,沒有給每個人都配備。


最終的解決之道,就是明確向生產部門提出需求,要求給每個人都配備扭力扳手。在這之前,無論是要求工人擰緊螺絲,還是要求工人每次用適當的力氣,或者是要求大家輪換用扭力扳手,都沒有解決問題的根源。


這種場景,相信許多程序員也不陌生。為什么沒有預料到故障的發生?因為缺乏監控。為什么缺乏監控?因為不了解具體情況,不知道要監控什么。為什么不了解具體情況?因為數據量太大了。為什么數據量太大是問題?因為缺乏分析手段。那么,為什么不抽樣調查?…… 所以,結論就是抽樣調查。許多問題只要追問到這個程度,就不再是“不可解決”的,就不再有抽象的困難。


為什么一定要這樣追問才能解決問題呢?坦白說,最早看到豐田生產方式要求問“五個為什么”的時候,我也有同樣的疑惑。后來我才明白了:“黑匣子思維”,探究問題的根源,說起來容易做起來難,許多時候甚至有悖于人性,所以當事人很容易就給自己找個借口中止了。多問幾個為什么,其實是逐個擊穿自我設置的障礙,努力接近最終答案的過程。

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